Warum werden unsere Kranken eigentlich wieder gesund? – Wenn nicht, warum nicht, und was kann man dagegen tun?

Prof. Dr. med. Asmus Finzen, Basel

Der Titel „Warum werden unsere Patienten eigentlich gesund“ sollte meine Kollegen provozieren, sollte auf eine Lebenslüge der Medizin abzielen, dass nämlich wir Mediziner die Kranken, die zu uns kommen, behandeln, und dann werden sie wieder gesund – oder auch nicht. Das „oder auch nicht“ fehlt bei uns in der Ausbildung. Das war vor 50 Jahren so, als ich das Medizinstudium angefangen habe, und das ist heute weitgehend auch noch so. Und ich habe dann mal versucht, diese Frage „Warum werden Menschen gesund“ aufzudröseln und zu differenzieren…. .

Die natürliche Antwort beziehungsweise die Antwort, die man dann immer erhält, wenn man in Medizinerkreisen fragt „warum werden unsere Patienten wieder gesund“: natürlich wegen der Behandlung, die wir ihnen geben, wegen der Therapie, die wir ihnen verordnen. Das ist bei wenigen Krankheiten tatsächlich auch so. Es gibt nur wenige Krankheiten, wirklich sehr wenige, die wir ursächlich behandeln können. Am klarsten ist das beim Einsatz von Antibiotika bei der bakteriellen Entzündung. Eitert es irgendwo, so ist irgendwo etwas entzündet. Wir verschreiben das richtige Antibiotikum und dann ist die Infektion nach ein paar Tagen zu Ende. Bei Viren ist das schon schwieriger. Da haben wir nur sehr wenige Einflussmöglichkeiten, und jenseits der direkten ursächlichen Behandlung mit Antibiotika sieht es in der Inneren Medizin schon schwierig aus. Herzkrankheiten, Nierenkrankheiten kann man nicht ursächlich behandeln. In der Chirurgie ist es noch ein bisschen anders. Ein Bein, das gebrochen ist, wird vergipst oder verschraubt oder was immer man heute macht. Damit verbessern wir den Heilungsprozess. Ein entzündetes Organ oder ein erkranktes Organ kann man herausnehmen, und wenn man Glück hat, wird man dann wieder gesund. Da ist schon so eine Einschränkung.

Von allein

Aber der Hauptgrund, weshalb Menschen wieder gesund werden, ist: die meisten Menschen die im Alltag erkranken, die meisten von uns, die so ihre intermittierenden Erkrankungen haben, die werden ja gesund, aber, und das tut den Medizinern weh, die werden von allein wieder gesund. Der eigene Körper hat viele Regenerationsmöglichkeiten. Das Gehirn, das uns ja am meisten beschäftigt, ist das komplexeste Organ, welches wir Menschen haben, und das Gehirn hat auch ein Selbstheilungspotenzial. Das hat, ich habe das früher gelernt, 10 Milliarden Zellen. Heute nennt man irgendwo Zahlen zwischen 100 Milliarden und 1 Billion, und zählen wir auch Verknüpfungen der Nervenzellen untereinander dazu, dann kommen wir auf 10 Billionen. Dass das nicht reibungslos funktionieren kann, das weiß jede Computerspezialist. Aber das Gehirn hat zusätzlich die Möglichkeit, neue Bahnen zu schalten. Wir wissen das genau, zum Beispiel aus der Regeneration bei Schlaganfallkranken, wo, auch wenn die entsprechende Körperseite geschädigt ist, Menschen dann doch wieder lernen, zu sprechen oft nicht vollständig, muss man dazu sagen, Aber wir sehen, wie groß der Gestaltungsraum ist. Vieles spricht dafür, dass bei Depressionen und bei schizophrenen Erkrankungen ähnliches läuft, dass da neue Bahnen geschaltet und gestaltet werden vom Gehirn selber und dadurch Funktionsfähigkeit wiederhergestellt wird. Dadurch ist wahrscheinlich der episodische Verlauf bei den Depressionen zu erklären: das Gehirn schaltet Umwege und dann geht’s wieder. Und auch bei schizophrenen Psychosen haben wir ja ganz unterschiedliche Verläufe: neben episodischen Verläufen kommt es immer wieder zu einer vollständigen Wiederherstellung, und das ist auch auf Selbstheilungskräfte des Gehirns zurückzuführen. Die meisten Krankheiten, die sich im Alltag abspielen, beispielsweise Erkältungskrankheiten die haben wir alle zwei oder dreimal im Jahr, die klingen von allein wieder ab. Man sagt bei einer Erkältung, mit Arzt dauert sie 14 Tage und ohne Arzt zwei Wochen.

Das hat natürlich auch eine ökonomische Seite. Die meisten Arztbesuche erfolgen wegen Erkrankungen, die von alleine wieder weggehen und wo auch vorherzusehen ist, dass sie von alleine wieder weggehen. Und es ist die Frage, ob es wirklich sinnvoll ist, so viel Vitamin C, von dem wir wissen, dass es nicht wirkt, zu nehmen, damit das „alleine wieder gesund werden“ vielleicht doch noch besser funktioniert. Klar, man kann Aspirin gegen Fieber und Schmerzen nehmen, wenn man schlapp ist. Aber wir müssen wissen, wir haben es in einem ganzen Bereich mit Erkrankungen zu tun, die von allein wieder weggehen. Das sind nicht die schwersten, aber es sind die meisten. Und dann gibt es eben die bittere dritte Möglichkeit, dass die Patienten gar nicht mehr gesund werden.

Sie werden nicht gesund

Das ist in der Psychiatrie vielleicht am deutlichsten, weil so viele Erkrankungen, schon seit es die Psychiatrie gibt, einen chronischen Verlauf haben. Aber es gibt davon auch eine andere Seite: in den anderen Fächern ist zumindest primär die Chronizität nicht so sichtbar geworden. Es gibt eine berühmte medizinsoziologische Untersuchung von einem Engländer in den fünfziger Jahren. Der hat nachuntersucht auf inneren Abteilungen, im Vergleich zu psychiatrischen Abteilungen, wie der Ausgang der Erkrankung war, und er kam zu folgendem Ergebnis: in der Psychiatrie waren nach drei Jahren ein Viertel der Patienten in Kliniken, 25 % waren schwer krank, 25 % waren erkrankt zuhause und 25 % waren richtig gut geheilt. In der Inneren Medizin sah die Sache ganz anders aus, da waren nämlich 50 % tot und die anderen teilten sich etwa ähnlich auf wie in der Psychiatrie.

Als ich das ganz am Anfang meines Studiums gelesen habe, hatte ich plötzlich eine andere Sichtweise auf mein eigenes Fach: „die Anderen können’s auch nicht besser!“ Ich weiß nicht, ob das eine gute Grundlage ist für die eigene Arbeit, aber es ist immerhin etwas, was einen gegen Stigmatisierung immun macht. Es ist ja nicht so, dass früher nur Patienten stigmatisiert wurden, sondern da wurde man auch selber gefragt: „Du hast doch eigentlich einen ganz guten Studienabschluss gemacht, was willst Du denn mit die Deppen?“ Wie das heute ist, weiß ich nicht ganz genau.

Also: „Sie werden gar nicht wieder gesund ist“ leider eine bittere Möglichkeit, im Grunde aber eine logische Geschichte. Am Ende unseres Lebens werden wir alle krank, und am Ende unseres Lebens werden wir alle sterben, und wir sterben an Krankheiten. Es geht letzten Endes also darum, mit therapeutischen Maßnahmen und mit vernünftiger Lebensführung die Gesundheit so lange zu erhalten wie möglich, sie zu fördern und zu pflegen. Es kann nicht darum gehen, ewige Gesundheit anzustreben.

Trotz unserer Therapie

Die vierte Variante, die mögen meine Kollegen am wenigsten: Patienten werden trotz Therapie wieder gesund. Ich will ihnen dazu einige Beispiele nennen, die einleuchten. Sie wissen, dass in früheren Zeiten Menschen zur Ader gelassen wurden, und das überstand man nur, wenn man sehr robust war, und wenn man krank war, überstand man das noch schlechter. Man hat dann so anderthalb Liter abgezapft bei einer Kur. Es gibt aber auch Methoden, die in moderneren Zeiten praktiziert wurden. Vielleicht sind sie selber noch als Jugendliche Opfer von unnötigen Mandeloperationen geworden. Heute wird das nur noch ausnahmsweise und aus guten Gründen gemacht. In den sechziger und siebziger Jahren wurde bei Angina Pectoris, also bei Herzkranzgefäßerkrankungen, der nervus vagus, also der Nerv, der die vegetativen Funktionen steuert, chirurgisch in einer aufwändigen Operation durchtrennt. Das hat die Leute noch kränker gemacht, nicht etwa gesünder, die haben bloß die Schmerzen nicht mehr so gespürt. Die häufigsten unsinnigen Operationen und schädlichen Operationen sind bei Frauen gemacht worden durch Gebärmutterentfernung und „Gebärmutterhaltungskorrekturen“. Dies ist eines der schlimmen Kapitel der Medizin in der Vergangenheit gewesen. Und solche Verfahren gibt es bestimmt auch heute noch, bloß wir wissen es noch nicht so genau.

Wir wissen alle, dass bei vielen medizinischen Verfahren, die propagiert werden, eben auch handfeste Interessen dahinter stehen. Das kann gar nicht anders sein: Das Gesundheitswesen ist ein Markt von einer halben Billion Euro im Jahr hier bei uns im Land, auf der ganzen Welt ist es noch viel viel mehr, und da gibt es nicht nur unterschiedliche wissenschaftliche und unterschiedliche ärztliche Interessen, sondern vor allen Dingen ganz handfeste ökonomische Interessen. Das kann man moralisch betrachten, soll man vielleicht auch, aber vor allen Dingen soll man wissen, dass es so ist. Und niemand, der einem einen Gefallen tut, der Geld involviert, hat kein Eigeninteresse. Deshalb kann man, wenn man das weiß, auch einmal eine Förderung annehmen – aber nur dann.

Wegen unserer Behandlung, aber nicht wegen der Wirkfaktoren, an die wir „glauben“

Ich bin jetzt bei einem weiteren Punkt, und der ist für mich einer der interessantesten gewesen, als ich darüber nachgedacht habe: die Patienten werden wegen unserer Therapie wieder gesund, aber nicht wegen der Wirkfaktoren von denen wir meinen, dass sie wirken.

Das klingt ein bisschen kompliziert, aber ich darf das ausführen: also, wir behandeln Leute, die werden wieder gesund und sie denken, es ist die Substanz X, die dafür verantwortlich war, es ist aber nicht X, sondern es ist Y. Von Y wissen wir aber gar nicht, dass wir das verabreichten.

Natürlich überlagert sich das ganz häufig auch damit, dass Patienten von allein wieder gesund werden. Wir geben bestimmte Medikamente, zum Beispiel solche, die keine Wirksubstanz enthalten, Placebobehandlung ist so etwas; man gibt absichtlich Medikamente, in denen nichts drin ist, um zum Beispiel Schlaf zu fördern und Ähnliches. Das ist heute so nicht erlaubt: man muss die Leute aufklären darüber, dass das Medikament, das man ihnen gibt, nichts enthält. Das Komische ist, es wirkt oft trotzdem. Das ist eine interessante Frage der Psychologie. Auch bei Homöopathie und bei bestimmten Alternativverfahren kann man sich ähnliche Fragen stellen, aber dann würde ich mich hier in ein Wespennest setzen.

Aber was uns unmittelbar betrifft, ist die Psychotherapie. Es gibt eine Reihe von großen psychotherapeutischen Schulen: die psychoanalytische Schule und andere psychotherapeutische Verfahren. Es gibt die systemische Therapie, die Gesprächstherapie, die Verhaltenstherapie u.v.a.m. Bei der systemischen Therapie weiß man es genau und bei der psychoanalytischen inzwischen auch, dass die großen Theoriengebäude, die das theoretisch begründen, also das, was Freud in 20 schön geschriebenen und sehr eingängigen Bänden beschrieben hat, und das, was die vielen systemischen Theoretiker auch in sehr überzeugenden Büchern geschrieben haben, wissenschaftstheoretisch falsch ist, aber sie begründen nicht, warum die Methoden, die sie einsetzen, eigentlich funktionieren. Das weiß man, dass solche psychotherapeutischen Verfahren funktionieren. Verhaltenstherapie ist eine Ausnahme auf dem Gebiet, denn diese fußt auf lerntheoretischen Überlegungen, und nach heutigen Vorstellungen stimmen diese. Aber das, was bei den anderen Verfahren einschließlich der psychoanalytischen Psychotherapie das Entscheidende ist, was wirkt, sind die so genannten unspezifischen Faktoren, die Zuwendung des Arztes bzw. Therapeuten zum Patienten. Die suggestive Kraft, also die Überzeugung der Argumente, die der Arzt bringt, kann Überreden sein, kann Suggestion sein, kann in der höchsten Form Hypnose sein. Und das funktioniert. Der Aufbau einer funktionierenden, von Sympathie getragenen Beziehung ist das wesentliche. Das ist inzwischen gründlich untersucht, und das sind die Wirkfaktoren bei der Psychotherapie.

Diese modernen Theorien sagen aber auch, das wirkt in den ersten sechs Sitzungen am besten und danach wird es schwierig. Danach erhält man nur noch etwas aufrecht, danach funktioniert nur noch Lernen und Üben. Das funktioniert, aber es zeigt auch, dass auch Psychotherapie, wenn sie nicht als stützend eingesetzt wird und Menschen über Jahre begleitet, ihre Grenzen hat. Es könnte sinnvoll sein, zu überlegen, was beispielsweise bei chronischen Erkrankungen notwendig und sinnvoll ist und dass bei neurotischen Entwicklungen beispielsweise die Langzeitpsychotherapie sinnlos ist, eigentlich nur Zeit in Anspruch nimmt und therapeutische Ressourcen bindet. So könnte man wegkommen von der Langzeitpsychotherapie bei bestimmten Kranken, die bei diesen nichts mehr bringt, zur kontinuierlichen psychotherapeutischen Unterstützung von Psychose erkrankten. Dadurch würde auch viel Zeit frei. Wir haben in Deutschland nicht zu wenig Psychotherapeuten, sondern diese verteilen ihre Zeit falsch.

Als ich in Deutschland war, das ist jetzt schon 20 Jahre her, war ich beim Innenministerium für Beamte für den Einsatz von Psychotherapieverfahren an der Begutachtung beteiligt. Psychotherapien wurden überwiegend für neurotisch depressive zwischen 35 und 45 Jahre alte Lehrerinnen genehmigt. Das ist auf die Spitze getrieben, aber wenn ich mich dafür ausgesprochen hatte, bei einem Menschen mit einer manisch depressiven Erkrankung oder einer schizophrenen Erkrankung eine Psychotherapie zu machen, dann hieß es von den Obergutachtern: das ist vom Verfahren nicht vorgesehen – Psychotherapie bei denen schadet nur.

Ich hoffe, dass diese Vorstellung inzwischen vorbei ist, aber davon steckt noch ganz ganz viel in den Ärzten drin, zumindest in der Generation der über 50 jährigen. Und das dürfte auch einer der Gründe sein, warum die Ressourcen nicht so verteilt sind, dass die Kränksten die beste Behandlung bekommen.

Sie sind gar nicht krank

Und dann gibt es eine weitere Gruppe, die sind gar nicht krank. Das ist eine schwierige Kiste und das beschäftigt mich so, dass sich mein neuestes Buch damit auseinandersetzt. Wie wissen wir eigentlich, was gesund ist und was nicht gesund ist? Es ist so, dass nicht jeder, den etwas plagt, und der damit zum Arzt geht, auch wirklich krank ist. Ist ein Lebensproblem beispielsweise eine Krankheit? Wenn man darüber bedrückt ist, dass man in einer Situation lebt, die man nicht lösen kann, ist das eine Krankheit? Dass man dann Beratung braucht, das will ich gar nicht infrage stellen. Im Gegenteil! Aber es ist die Frage: tun wir uns einen Gefallen, wenn wir alles Leid als Krankheit bezeichnen?

Die Weltgesundheitsorganisation sagt in ihrer Definition von 1953: Gesundheit ist ein vollkommenes körperliches psychisches und soziales Wohlbefinden (also nicht allein die Abwesenheit von Krankheit). Diese Definition von Gesundheit hilft uns nicht zur Abgrenzung von Krankheit. Wir müssen Wege finden, das voneinander abzugrenzen, weil nämlich gerade im Bereich der psychischen Gesundheit und der psychischen Krankheit die Übergänge zwischen Gesundheit und Krankheit fließend sind. Auch die größten Cracks, die sich an der Definition von Gesundheit versucht haben, sagen: Ja, das können wir bei schweren Erkrankungen machen, denn dass diese Patienten nicht gesund sind, können wir sehen. Bei leichteren Störungen ist das schon schwieriger. Wir können auch schwere Erkrankungen definieren.

Die Geschichte ist nicht dadurch leichter geworden, dass die amerikanische psychiatrische Gesellschaft und die Weltgesundheitsorganisation in ihrem neuen Diagnose- und Klassifikationssystem nicht mehr von Krankheiten reden, sondern von „Störungen“. Aber: was ist „gestört“? Eine Schizophrenie ist eine Störung. Aber es ist dann doch wieder eine Krankheit, weil sie nämlich vom Arzt behandelt wird. Das stammt aus der Reichsversicherungsordnung von 1900: „Krank ist, wer ärztlicher Hilfe bedarf“. Jemand mit einer schizophrenen Störung bedarf selbstverständlich ärztlicher Hilfe. Das ist eine Unsicherheit in Begriffen, es ist aber auch eine Unsicherheit in den Zuständen, in denen Menschen sich befinden.

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Asmus Finzen (* 24. Februar 1940) ist Arzt, Professor für Sozialpsychiatrie, und Wissenschaftspublizist. Seit 1970 erhielt er Lehraufträge für Sozialpsychiatrie und Medizinsoziologie in Tübingen. 1973 erfolgte seine Habilitation; ab 1974 hielt er Vorlesungen als Professor für Sozialpsychiatrie in Tübingen, ab 1978 an der Medizinischen Hochschule Hannover, ab 1988 an der Universität Basel.

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